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Matricula  Veh.*

Modelo...........

Revisión oficial......Kms:

Reparación Mecánica/Electricidad.

Otros.

Descripción de Averías (Mecánica):
Comentario:                                   

Reparación Carrocería/Pintura

Cia. Aseguradora............

Sí es otra Aseguradora....

Descripción de Averías (Carrocería):

Grado de la Avería....  

Su Vehículo vendrá:                        
 Circulando   
 En Grúa       
Comentario:                                   

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